2023現制現售水經營單位衛生許可證申請變更表最新模板范本

 

單位名稱：____________________

地　　址：____________________

聯系電話：____________________

郵　　編：____________________

填表日期：____________________

 

 

上海市衛生局制

 

 

填寫須知：

        1、填寫一律使用鋼筆或打印；

    2、申報內容應完整、清楚、不得涂改；

    3、申請（變更）表中單位名稱、注冊地址、法定代表人應與企業名稱預先核準通知書或營業執照完全一致：

    4、辦公地址為經營單位實際辦公詳細地址；

    5、聯系電話、傳真、郵編均為經營單位實際辦公地址的聯系方式；

    6、經營范圍指經營單位從事供水站或自動售水機的經營；

    7、所轄供水站或自動售水機數為經營公司自行管理（或加盟）的供水站或自動售水機數量：

    8、主要設備、檢驗儀器名稱應與設備銘牌（或標簽）上名稱完全一致，并注明數量；

    9、申請許可變更時，申請人應如實填寫有關變更事項，并按《上海市現制現售水衛生監督管理辦法》第二十二條的規定提交相應的材料。

 

申請人應提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）

　　1、衛生許可證申請（變更）表；

　　2、企業名稱預先核準通知書或營業執照復印件；

　　3、所轄現制現售水供水站或自動售水機設置情況；

　　4、現制現售水衛生管理規章制度；

　　5、現制現售水制水設備、消毒設備、消毒劑衛生許可資料；

　　6、現制現售水檢驗儀器設備的配備情況；

　　7、法律、法規、規章規定的或市衛生行政部門要求提供的其它資料。

 

 

申 請 書

 

上海市衛生局：

　　本單位承諾：

　　本單位將按照《上海市現制現售水衛生監督管理辦法》及相關法律、法規和規范的要求，從事現制現售水生產和銷售。

 

 

申請單位：_____（簽章）

______年______月_____日

 

經營單位基本情況

 

單位名稱

 

注冊地址

 

辦公地址

 

法定代表人

 

聯系人

 

聯系電話

 

傳 真

 

郵 編

 

衛生管理人數

 

檢驗人員數

 

經營范圍

□從事供水站的經營

□從事自動售水機的經營　

所轄供水站數

 

所轄自動售水機數　

 

所附資料　

    □企業名稱預先核準通知書或營業執照復印件；□所轄現制現售水供水站或自動售水機設置情況；□現制現售水衛生管理規章制度；□現制現售水制水設備、消毒設備、消毒劑衛生許可資料；□現制現售水檢驗儀器設備的配備情況；□法律、法規、規章規定的或市衛生行政部門要求提供的其它資料。

申請人保證：

    本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家和本市有關規范、標準和規定。如有不實之處，本單位愿承擔相應的法律責任以及由此造成的一切后果。

 

 申請人：_______ （公章）　　　

_________年____月_____日

                     

 

企業主要設備、檢驗儀器名稱（型號）及數量

 

主要設備（含制水設備、輸水設備、貯水設備）名稱及數量　　

 

 

 

 

 

主要檢驗儀器名稱及數量