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工傷認定申請表填寫范本

2023-06-06 08:26發布

工傷認定申請表填寫范本

工傷認定申請表(范本)

申請人:

受傷害職工:

是否參加工傷保險:

社會保險登記證編號:

申請人與受傷害職工關系:

申請人地址:

郵政編碼:

聯系人:

聯系電話:

法律文書送達地址:

填表日期:年月日

勞動和社會保障部制

職工姓名:

性別:

出生年月:

身份證號碼:

聯系電話:

家庭住址:

郵政編碼:

工作單位:

郵政編碼:

法定代表人:

聯系電話:

單位地址:

職業、工種或工作崗位:

參加工作:

時間:

申請工傷或視同工傷:

事故時間:

診斷時間:

傷害部位或疾病名稱:

接觸職業病危害時間:

接觸職業病危害崗位:

職業病名稱:

受傷害經過簡述(可附頁):

申請事項:

申請人簽字:

年月日

受傷害職工或親屬意見:

本人認為符合《工傷保險條例》第三章第()條第()項之規定,應認定為。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注:請在您選擇的□內打√并摁手印。)

簽字:

年月日

用人單位意見:

法定代表人簽字:

印章

年月日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

印章

年月日

填表說明:

1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

3、登記號由受理工傷認定的勞動保障行政部門填寫。

4、發生事故時間一欄,職業病者,按職業病初次確診(鑒定)時間填寫。

5、工種(職業)一欄,企業職工填寫工種(或工作崗位)類別,事業單位職工填寫職業類別。

6、受傷情況一欄,應寫清事故經過、地點、當時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清從事何種工種有害作業、起止時間、診斷機構。

7、診斷結論一欄,填寫初次診療的醫療機構作出的診斷結論。對于工傷認定申請時初次診療仍未出院的,為入院診斷結論。職業病的,填寫職業病名稱。

8、提出工傷認定申請時,應當提交合法的醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);受傷害(或患職業病)職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關系的證明材料;受傷害職工的居民身份證復印件。

以上就是小編為大家整理的關于工傷認定申請表填寫的所有內容。工傷的認定申請關系到工傷的鑒定,因此,工傷認定申請表是很重要的,為了保證您在認定工傷時順利進行,如果您還有什么不理解的地方,小編建議您不妨登陸我們律聊網的網站進行在線律師咨詢,他們將針對您的問題為您做出詳細解答。


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