
工傷認定申請表(范本)
申請人:
受傷害職工:
是否參加工傷保險:
社會保險登記證編號:
申請人與受傷害職工關系:
申請人地址:
郵政編碼:
聯系人:
聯系電話:
法律文書送達地址:
填表日期:年月日
勞動和社會保障部制
職工姓名:
性別:
出生年月:
身份證號碼:
聯系電話:
家庭住址:
郵政編碼:
工作單位:
郵政編碼:
法定代表人:
聯系電話:
單位地址:
職業、工種或工作崗位:
參加工作:
時間:
申請工傷或視同工傷:
事故時間:
診斷時間:
傷害部位或疾病名稱:
接觸職業病危害時間:
接觸職業病危害崗位:
職業病名稱:
受傷害經過簡述(可附頁):
申請事項:
申請人簽字:
年月日
受傷害職工或親屬意見:
本人認為符合《工傷保險條例》第三章第()條第()項之規定,應認定為。(工傷或視同工傷)
本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注:請在您選擇的□內打√并摁手印。)
簽字:
年月日
用人單位意見:
法定代表人簽字:
印章
年月日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:
印章
年月日
填表說明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3、登記號由受理工傷認定的勞動保障行政部門填寫。
4、發生事故時間一欄,職業病者,按職業病初次確診(鑒定)時間填寫。
5、工種(職業)一欄,企業職工填寫工種(或工作崗位)類別,事業單位職工填寫職業類別。
6、受傷情況一欄,應寫清事故經過、地點、當時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清從事何種工種有害作業、起止時間、診斷機構。
7、診斷結論一欄,填寫初次診療的醫療機構作出的診斷結論。對于工傷認定申請時初次診療仍未出院的,為入院診斷結論。職業病的,填寫職業病名稱。
8、提出工傷認定申請時,應當提交合法的醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);受傷害(或患職業病)職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關系的證明材料;受傷害職工的居民身份證復印件。
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