近年來，保險理賠糾紛及監管投訴呈上升趨勢，各類違規行為層出不窮，對保險行業的經營和信譽造成了嚴重影響，本文以實際發生的事件為例，就當前保險公司面臨的普遍問題提出建議。

案例摘要

2017年3月，××保監局接到保險消費者許某投訴，反映××財險江西分公司拖賠。調查發現，2015年3月31日，被保險人陳某的車輛與許某的車輛在浙江衢州發生相撞事故，被保險人陳某負全責。出險后，××財險江西分公司委托××財險浙江分公司查勘定損。2015年4月，許某的車輛核定損失5000元，但車上貨物損失未核定。2015年6月24日，許某向××財險江西分公司提供貨物損失清單和部分原始貨物清單，共計70490元，但××財險認為貨物實際損失20350元，一直未對可以確定的損失數額先予支付保險金。針對××財險江西分公司在收到賠償保險金的請求和有關資料60日內，未對可確定車輛損失賠款先予支付保險金的問題，××保監局對該公司拒不依法履行保險合同約定的賠償保險金義務的行為罰款10萬元。

案例分析

在本案中，涉及到的財產損失分為車輛損失和貨物損失。

1.車輛損失

2015年4月，核定車輛損失5000元，根據《保險法》第二十三條規定：“第二十三條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定;情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。

保險人未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

任何單位和個人不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權利。”

××保險公司應當在2015年6月，向被保險人支付車輛損失賠款5000元，但在本案中，××保險公司未在規定期限內予以支付。

2.貨物損失

“2015年6月24日，許某向××財險江西分公司提供貨物損失清單和部分原始貨物清單，共計70490元，但××財險認為貨物實際損失20350元。”根據《保險法》第二十五條規定：“第二十五條 保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額后，應當支付相應的差額。”

××保險公司應在核定損失后，就其認可的20350元先予賠付。而在本案中，××保險公司在就財產損失與被保險人發生爭議后，未能及時支付共同認可的部分，違反了《保險法》的規定。

保險公司經營誤區

1.通過“拖賠”達成減損目的

在傳統的保險理賠實務中，部分消費者和理賠人員，都存在一種“漫天討價、就地還錢”的想法，由于部分保險標的市場價格具有浮動性，使得雙方對于價格存在爭議，僵持不下的情況時有發生，一線理賠人員甚至存在“拖到客戶松口”的心態。根據《保險法》第二十三條、第二十五條的有關規定，保險公司應該及時作出理賠決定，并就共同認可的金額予以賠付。因此，因不能達成一致意見而僵持不下，不予賠付，很容易違反《保險法》中對保險公司的要求。

2.對存在爭議案件“一棒子打死”

保險事故發生后，造成的保險標的損失有時會分別屬于不同科目，且根據合同約定，各個科目的賠付金額分別計算。在被保險人提交索賠材料后，理賠部門常常要求與客戶就整體損失達成一致意見后，一次性支付全部賠款。如果損失的部分科目已經確定，部分科目尚未確定，而部分確定的損失也不會馬上賠付，很容易超出《保險法》所規定的賠付時限。

3.以賠付率考核理賠部門

在當前的保險業經營實務中，保險公司對理賠部分的考核常常包含以下指標：結案周期、綜合賠付率、綜合費用率等。其中，綜合賠付率往往作為比較重要的考核指標，為了控制整體賠付率，理賠部門常常會采用多種方法，促使客戶降低索賠預期，以達成減損目的。從某種程度上，弱化了對于理賠合法合規細節上的重視。實際上，通過長期的理賠實踐可以發現，影響賠付率的決定性因素，常常取決于承保標的的自身性質，通過有效的風險預防、承保審核來規避高風險業務，或是設置閥值來控制風險，是降低賠付率的根本方法。

加強合法合規意識的重要性

1.保險行業的監管力度不斷加強

2014年，為了貫徹落實國務院決策部署，原保監會開展了保險機構“加強內部管控、加強外部監管、遏制違法經營、遏制違法犯罪”（簡稱“兩個加強、兩個遏制”）專項工作。黨的十八屆六中全會召開后，為了深入貫徹中央經濟工作會議精神、特別是習近平總書記關于金融工作的重要指示精神，原保監會對各單位提出了“勇于擔當、落地見效、強化問責”的要求，可以預見在未來的保險經營實務中，為了維護保險業穩定健康發展，各項監管措施將會愈發嚴格。

2.消費者的法律意識逐年提升

隨著2014年新《消法》的實施，加強了對消費者的保護，消費者的維權意識也進一步覺醒，開始更多地通過法律途徑維護自己的權益。同時，和傳統行業的服務糾紛中，消費者證據提取困難相比，保險產品基于本身的特性，舉證相對簡單，維權途徑便捷，從而使維權意識日益增強的消費者對保險產品服務的要求日益提升，對保險從業人員的專業素養提出了更高的要求。

綜上所述，監管越來越嚴格、維權越來越容易的趨勢已經有目共睹，為了適應歷史的發展和變革，保險行業全面提高專業水平已經刻不容緩，保險公司有必要系統性的查漏補缺，以適應時代的進步。

針對類似問題的應對建議

1.整體對待，局部處理

保險事故中，理賠人員與客戶就定損金額存在分歧是正常現象，建議就該現象規定常態化處理機制。一方面，理賠部門應對事故損失進行整體評估，以事實為依據，以法律為準繩，堅持原則；另一方面，理賠部門應嚴格遵守《保險法》及相關法律法規的規定，對于存在爭議的案件，就已經可以確定的損失部分先予賠付。

2.工作嚴謹，步步為營

對于保險責任尚未確定的案件，應注意理賠流程的規范化管理，包括配足必要的查勘工具；在查勘、復堪過程中做好現場筆錄；在談判定損過程中，要完善會議紀要，重點溝通內容做好錄音資料留存，或會后雙方通過郵件確認；向客戶遞交索賠材料清單時，做到一次性告知，需要客戶簽字蓋章確認；采取郵件、微信溝通方式時往來溝通記錄要留有痕跡；配備錄音電話，在采取電話溝通方式討論案件理賠工作時要錄音留存等方面。從制度上規范理賠流程，不僅可以避免違規風險，同時有助于提高理賠工作人員的專業素養與職業精神。

3.修煉內功，打磨兵器

不斷提升理賠工作人員的業務水平，尤其是《保險法》及相關法律法規常識的學習和應用。工欲善其事，必先利其器，保險公司理賠部門作為直接接觸客戶的一線部門，需要與時俱進，不斷提高專業知識與法律嘗試，以適應消費者對于保險理賠服務專業化的要求。

4.行業互助，資源共享

保險業務具有很明顯的行業特點，建筑業、運輸業、制造業等客戶往往會經常選擇不同保險公司投保。為了能夠準確了解不同行業客戶的投保需求和風險特點，共同打擊騙保騙賠的不法分子，各保險公司應建立有效的信息資源共享機制，加強互助互信，保護同行業共同利益，維護市場秩序。

結語

今年以來，監管文件不斷出臺，監管力度加大，不僅是因為保險行業面對著前所未有的挑戰，同時也是社會風向和消費者意識發生巨大轉變的結果。新形勢下，保險公司理賠部門既要一如既往地發揚艱苦奮斗、英勇善戰的精神，同時也要努力適應社會發展的大浪潮，堅持學習，嚴守法紀，以專業的技能服務客戶，以規范的制度完成工作，實現理賠工作規范化、制度化、專業化，以順應時代的發展和市場的變革。

來源：中國保險報網