贈與人x x x（以下簡稱甲方）、受贈人x x x（以下簡稱乙方），茲為債權及股票附負擔義務贈與。經雙方同意議定條件如下： 第一條 甲方自愿將第二條記載債權及股票贈與乙方，而乙方愿遵守契約負擔義務受贈。 第二條 本件贈與物標示如下： 一、 債權標示： （１） 債務人x x x住x x x x x x （２） 債權額人民幣x萬x仟元整。 （３） 利息按每百元日息x分x厘。 （４） 清償期限x x x x年x月x日。 （５） 利息支付期每月末日。 前項債權包括該債權附隨的一切權利在內為贈與。 二、 股票標示： （1）x x股份有限公司設x x x x （2）面額人民幣x仟x佰元股票x x張。 （3）股票字號x x x x x 前項股票包括其利益在內為贈與。 第三條 甲方于本契約成立同時，將前條所列債權及股票的權利全部移轉與乙方取得收益。 第四條 甲方與債務人x x x關于x x x年x月x日所訂立的金錢借貸契約私證書，及有關權利證明文件以及股票x張，即日全部交付乙方收執完畢。 第五條 甲方保證贈與標的債權尚有效存在，而以該債務人x x x無抵銷或減輕及債的消滅等原因，或其他瑕疵在前無訛。 第六條 本贈與契約成立后，由甲方負責將債權贈與要旨以認證通知債務人x x x.。 第七條 甲方對于股票的贈與，于本契約成立后，亦應負責向x x股份有限公司申請過戶手續。 第八條 乙方受贈甲方本贈與標的財產后，如甲方逝世時，乙方應負擔其喪葬費的義務。 第九條 乙方違背前條義務時，甲方的繼承人可撤銷贈與乙方不得異議。 本契約一式兩份，當事人各執一份為憑。

立契約人： 贈與人（甲方）： 住址： 身份證統一號碼： 受贈人（乙方）： 住址： 身份證統一號碼：  x x x x年x月x日