導(dǎo)讀：醫(yī)療糾紛案件由于審理周期長、專業(yè)性強、事實認定較為困難等特點，一直是民事法律案件中的難點問題。律師在訴訟過程中，根據(jù)不同的個案具體情況，需要翻閱大量的病歷資料、記錄，了解基本的病理知識，理清案件的因果關(guān)系鏈條；根據(jù)舉證責(zé)任分配的不同，需要同時與患者和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商溝通以搜集、整理各類證據(jù)材料；在醫(yī)療損害（過錯）鑒定過程中，需要通過充分的準備，與專家溝通確認案件各細節(jié)情況……從此類案件處理過程中所涉及的各類法律問題的角度出發(fā)，本文對此類案件的訴訟實務(wù)操作流程進行了初步的介紹。希望能對患者理性維權(quán)、醫(yī)方合理抗辯、律師充分準備提供一定的幫助。

哪些醫(yī)療糾紛可訴？

醫(yī)療糾紛一般緣起于醫(yī)療損害的發(fā)生，而何謂醫(yī)療損害？包括一般醫(yī)療損害與特殊醫(yī)療損害。

一般醫(yī)療損害系指因診療行為所致不必要之損害，排除因診療行為所致必然或難以避免之損害以及患者疾病自然轉(zhuǎn)歸所致之損害。該損害以身體損害為基礎(chǔ)，兼以相關(guān)精神損害和財產(chǎn)利益損失。

特殊醫(yī)療損害包括醫(yī)療產(chǎn)品及輸血損害以及醫(yī)療過程中產(chǎn)生的其他損害。醫(yī)療產(chǎn)品及輸血損害系指因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械三類醫(yī)療產(chǎn)品存在“缺陷”或輸入“不合格”的血液而導(dǎo)致的以身體損害為基礎(chǔ)、兼之相關(guān)精神損害和財產(chǎn)利益損失。醫(yī)療過程中的其他損害包括隱私權(quán)受損以及過度診療導(dǎo)致的財產(chǎn)利益損失等，分別按照人格權(quán)受損以及侵犯財產(chǎn)權(quán)益的情形予以處理，因為此類損害無須以身體損害為基礎(chǔ)，證明事實較為單一，本文在此不詳述。

綜上，可訴的醫(yī)療糾紛一般為因診療活動受到損害而產(chǎn)生的糾紛，但結(jié)合目前醫(yī)療行為所涵蓋的范圍以及法院立案的實際情況，也包括因醫(yī)療美容與生活美容、預(yù)防接種活動、計劃生育技術(shù)服務(wù)、不當出生等導(dǎo)致的醫(yī)療損害糾紛。

如何起訴

（一）選擇最有利的法律依據(jù)主張權(quán)利

面對醫(yī)療損害，根據(jù)我國法律規(guī)定，患者一般存在兩種請求權(quán)，一種是主張依據(jù)《合同法》要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任，一種是依照《侵權(quán)責(zé)任法》要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任。在兩種請求權(quán)競合的情況下，患者要在充分了解不同請求權(quán)基礎(chǔ)在法律適用上的區(qū)別以及可能導(dǎo)致的訴訟結(jié)果的前提下，作出更有利于維護自身權(quán)益的法律依據(jù)選擇。

若在醫(yī)療活動開展前，醫(yī)療機構(gòu)與患者簽訂了相關(guān)合同，對雙方間的權(quán)利義務(wù)尤其是醫(yī)療損害發(fā)生后的責(zé)任承擔(dān)作出了較為詳盡且更有利于患者的規(guī)定，患者可據(jù)此提起醫(yī)療服務(wù)合同糾紛訴訟，要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任，此類案由的選擇一般常見于醫(yī)療美容與生活美容的醫(yī)療糾紛中。而由于《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了諸如醫(yī)療費、護理費、交通費、殘疾賠償金等較為詳盡的人身損害賠償范圍及其計算方式，據(jù)此，患者一般能獲得更多的賠償，所以在一般的醫(yī)療糾紛案件中，以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛為案由提起的訴訟更為常見，本文也系著重講述醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的訴訟程序。

（二）訴訟當事人的確定

在醫(yī)療糾紛案件中，訴訟當事人一般為患者本人與醫(yī)療機構(gòu)，但兩方當事人的確定也存在以下幾種特殊情形：

1、患者

若患者本人死亡，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條的規(guī)定，其近親屬可向法院起訴請求醫(yī)療損害賠償，一般為患者的法定繼承人及由患者本人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的被扶養(yǎng)人，起訴時應(yīng)當提供相關(guān)的身份關(guān)系證明材料。

2、醫(yī)療機構(gòu)

（1）多個醫(yī)療機構(gòu)就診的情形

患者在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)接受診療受到損害，可以各醫(yī)療機構(gòu)為共同被告提起訴訟，各醫(yī)療機構(gòu)分屬不同人民法院管轄的，患者可擇一人民法院起訴。患者僅起訴部分醫(yī)療機構(gòu)的，經(jīng)相關(guān)法律釋明，人民法院可以依被訴醫(yī)療機構(gòu)的申請追加其他醫(yī)療機構(gòu)為案件的當事人，必要時也可以依職權(quán)追加其他醫(yī)療機構(gòu)為案件的當事人。

（2）特殊醫(yī)療損害情形

① 因醫(yī)療產(chǎn)品的缺陷造成患者損害的，患者可同時起訴醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者和醫(yī)療機構(gòu)要求賠償，患方只起訴醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者或者醫(yī)療機構(gòu)的，人民法院可以依被告的申請，追加醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者為案件的當事人，必要時也可以依職權(quán)追加當事人。

②因輸入不合格血液造成患者損害的，患者可同時起訴血液提供機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)要求賠償，患方只起訴血液提供機構(gòu)或者醫(yī)療機構(gòu)的，人民法院可以依被告的申請，追加醫(yī)療機構(gòu)或者血液提供機構(gòu)為案件的當事人，必要時也可以依職權(quán)追加當事人。

（3）不僅限于醫(yī)療損害的情形

患者因遭受其他侵權(quán)行為就診，以醫(yī)療機構(gòu)的診療行為有過錯，并使其遭受損害為由請求賠償?shù)模缙渌謾?quán)行為與診療行為所致?lián)p害后果難以區(qū)分，可向人民法院申請，追加其他侵權(quán)人為共同被告。

（三）訴訟請求的確定

上文中已提到根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》提起醫(yī)療損害責(zé)任訴訟往往能要求醫(yī)療機構(gòu)等承擔(dān)不同類別的人身損害賠償項目，患者可據(jù)此確定自身的訴訟請求。

1、醫(yī)療費

根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定，并剔除社會保障性質(zhì)的醫(yī)療保險核銷的醫(yī)療費。

2、護理費

根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準計算。

3、住院伙食補助費

可以參照當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。

4、誤工費

根據(jù)患者的誤工時間和收入狀況確定。存在達到退休年齡人員及兼職人員等特殊情形的誤工費計算。

5、交通費

根據(jù)患者及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。

6、住宿費

患者確有必要到外地治療但無需住院，患者及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費，合理部分應(yīng)予以賠償。

7、營養(yǎng)費

根據(jù)患者所受傷害確定，必要時可參照醫(yī)療機構(gòu)的意見。

8、殘疾輔助器具費

按照國產(chǎn)普通適用器具的合理費用標準計算。更換周期和賠償期限參照配制機構(gòu)的意見確定。

9、殘疾賠償金

根據(jù)患者喪失勞動能力程度或者傷殘等級及其年齡標準，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準計算。

10、被撫養(yǎng)人生活費

被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)撫養(yǎng)人喪失勞動能力程度及被扶養(yǎng)人年齡進行單獨計算，但并入殘疾賠償金或死亡賠償金一項。

11、后續(xù)治療費

器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，患者可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生且數(shù)額較為確定的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并要求予以賠償。

12、喪葬費及處理喪葬事宜的合理費用

患者死亡的，喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算；其近親屬因處理喪葬事宜而發(fā)生的交通費、住宿費和誤工損失等合理費用，可要求醫(yī)療機構(gòu)等予以賠償。

13、精神損害撫慰金

因侵權(quán)致人精神損害，造成嚴重后果的，人民法院可以根據(jù)當事人的請求判令其賠償相應(yīng)的精神損害撫慰金。

精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的過錯程度、侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié)、侵權(quán)行為所造成的后果、患者一方是否存在過錯及其程度、患者的原發(fā)病及其醫(yī)療風(fēng)險、受訴法院所在地平均生活水平等因素確定。

誰舉證

對于醫(yī)療糾紛，適用一般過錯責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，醫(yī)療機構(gòu)才承擔(dān)賠償責(zé)任，故原則上由原告承擔(dān)過錯的舉證責(zé)任。只有在特殊情況下如醫(yī)務(wù)人員有違規(guī)治療行為或者隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，才適用過錯推定責(zé)任原則，發(fā)生舉證責(zé)任倒置。

下圖為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中常見醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任對比。

醫(yī)療損害（過錯）鑒定

由于醫(yī)療糾紛中的責(zé)任界定一般都涉及到較多的醫(yī)學(xué)專門性問題，患者、律師、法官都難以直接對患者所受到的醫(yī)療損害與醫(yī)療機構(gòu)間行為的因果關(guān)系作出明確的判斷，故大部分醫(yī)療糾紛案件中都需要引入醫(yī)療損害（過錯）鑒定程序，由專家對所涉及的醫(yī)學(xué)專門性問題作出鑒定，其鑒定結(jié)果一般會直接決定法官對患者與醫(yī)療機構(gòu)間過錯責(zé)任的判定，決定審判結(jié)果，故該程序在醫(yī)療糾紛訴訟中往往屬于最為重要的一環(huán)，醫(yī)患雙方都應(yīng)在該環(huán)節(jié)中作好充分的準備。

（一）醫(yī)療損害（過錯）鑒定程序特點

醫(yī)療損害(過錯)鑒定一般具有期間長、進程及結(jié)果難以預(yù)期、費用較高的特點。從雙方當事人申請鑒定或法院依職權(quán)委托鑒定到確定鑒定機構(gòu)、鑒定事項、召開鑒定會到最后的出具鑒定書，往往最少也需要一年的時間。就以本人近期剛以雙方調(diào)解結(jié)案為果的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件來看，從2016年12月向法院提出醫(yī)療過錯鑒定申請到2018年1月鑒定結(jié)果出來，就花費了一年多的時間，期間還需要不斷地與鑒定機構(gòu)、法院進行溝通、確定各鑒定事項。而醫(yī)療糾紛案件的“難”也就體現(xiàn)在該環(huán)節(jié)中。

（二）醫(yī)療損害（過錯）鑒定具體程序

1、啟動

醫(yī)療損害（過錯）鑒定程序一般由案件當事人向法院申請啟動，當事人申請對醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的專門性問題進行鑒定的，人民法院應(yīng)當準許。

而在當事人未申請醫(yī)療損害鑒定的情況下，人民法院認為有必要鑒定的，應(yīng)當進行釋明，當事人仍不申請鑒定的，人民法院可以依職權(quán)委托鑒定。

2、鑒定人或者鑒定機構(gòu)的選擇

雙方當事人可以協(xié)商確定具備資格的鑒定人或者鑒定機構(gòu)，在此情形下，醫(yī)患雙方都可提出自身信賴的鑒定機構(gòu)并進行協(xié)商，若雙方不能達成一致意見，由人民法院提出確定鑒定人的方法，如廣州法院就采用了在當事人協(xié)商確定的范圍內(nèi)通過搖珠程序指定的方法。若雙方不同意此方法的，則由人民法院直接指定。

3、鑒定事項的確定

鑒定事項一般采取“概括+列舉”的方式向鑒定機構(gòu)列明，雙方當事人在提出鑒定申請時，應(yīng)當根據(jù)案件具體情形，列明具體的醫(yī)學(xué)專門性問題，要求鑒定機構(gòu)做出有針對性的分析說明意見，例如：

（1）診療行為是否違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范、常規(guī)的規(guī)定;

（2）醫(yī)務(wù)人員在診療活動中是否盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù);

（3）是否出現(xiàn)了需要搶救生命垂危的患者等緊急情況;

（4）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下是否已經(jīng)盡到合理診療義務(wù);

（5）是否因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害以及原因力大小;

（6）是否盡到了告知說明義務(wù);

（7）是否進行了不必要的檢查;

（8）診療過錯行為與損害后果是否存在因果關(guān)系以及原因力大小;

（9）患者的人身損害后果、損傷殘疾程度;

（10）患者定殘后所需護理期、殘疾生活器具費、后續(xù)治療費等;

（11）其它的醫(yī)學(xué)專門性問題。

4、鑒定會（聽證會）的召開

人民法院可根據(jù)個案具體情形要求鑒定機構(gòu)舉行聽證會，審判人員可以列席聽證會并就鑒定內(nèi)容發(fā)問。此項程序是鑒定機構(gòu)做出鑒定意見前的一個重要環(huán)節(jié)，通過與鑒定專家的溝通，可以進一步明確鑒定方向，爭取更有利于維護自身權(quán)益的結(jié)果，所以無論是患者一方，亦或是醫(yī)療機構(gòu)一方，都應(yīng)在該會議進行前做好充足的準備，在會議中將自身意見向鑒定機構(gòu)進行充分地表達、溝通。

綜上，由于醫(yī)療糾紛案件具有審理周期長、專業(yè)性強等特點，且人民法院對于損害賠償責(zé)任的確定往往是以專家鑒定意見為主要參考，根據(jù)查明的事實，依據(jù)診療護理規(guī)范、常規(guī)，結(jié)合當時、當?shù)氐尼t(yī)療水平及醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)等因素考慮做出相應(yīng)的判決，所以在應(yīng)對醫(yī)療糾紛案件時，無論是當事人自身，亦或是代理律師，都要注意專業(yè)資料、證據(jù)的收集，加強與鑒定專家、法官的合理溝通與交流，更有利于案件的處理。