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授權委托書
委托人姓名：____________
受委托人：____________
姓名：________________
性別：________________
工作單位：____________
住 址：________________
電 話：________________
受委托人：________________
姓 名：________________
性別：________________
工作單位：____________
住 址：________________
電 話：________________
現委托上列委托人在我與_____________________________因 __________________________________________________糾紛一案中，作為我的委托代理人。
委托權限如下：一般代理
委托人：____________
________年____月____日
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