導(dǎo)讀：家庭醫(yī)生簽約以來(lái)，簽約醫(yī)生面臨最多的問(wèn)題就是出診，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是福音，但對(duì)于出診醫(yī)生來(lái)說(shuō)需要承擔(dān)太多的法律風(fēng)險(xiǎn)了。

“我們的服務(wù)對(duì)象都是住在一個(gè)村、抬頭不見(jiàn)低頭見(jiàn)的鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親，他們有個(gè)頭疼腦熱或者不方便來(lái)衛(wèi)生室就診的，就想讓我們出診。但是，對(duì)我們來(lái)說(shuō)，我們的出診行為是違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的。

在這樣的情況下，一旦出事，我們就完全處于被動(dòng)地位。

特別是在農(nóng)村，只要出事，醫(yī)生就要承擔(dān)全部責(zé)任?！?/p>

出診頻頻引發(fā)醫(yī)療糾紛

2012年9月，一位高血壓患者病情加重，家屬去請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生上門(mén)診治。鄉(xiāng)村醫(yī)生了解了大體情況后，初步判斷為“腦出血”，建議立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治。

無(wú)奈，家屬又去鄰村請(qǐng)了一位鄉(xiāng)村醫(yī)生，這位鄉(xiāng)村醫(yī)生推辭不過(guò)，就答應(yīng)上門(mén)服務(wù)。靜脈滴注過(guò)程中，患者病情進(jìn)一步加重而死亡，事后，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)了賠償責(zé)任。

鄉(xiāng)村醫(yī)生為什么要承擔(dān)責(zé)任呢？

按照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定：

患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

那么怎樣判定醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)呢？

這就要結(jié)合《侵權(quán)責(zé)任法》后序的條款，如第55條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施”。

如果醫(yī)務(wù)人員未盡到說(shuō)明義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

同時(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條還規(guī)定了可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的3款情形：

①違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

②隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

③偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。

上門(mén)服務(wù)還有很多難以預(yù)料的情況。

2014年6月，某鄉(xiāng)村醫(yī)生接到一位村民請(qǐng)求出診的電話(huà)，醫(yī)生了解病情后，帶著一些藥品騎著摩托車(chē)就出診了。

按照以往的慣例，詢(xún)問(wèn)病情后給患者靜脈滴注藥物。

然而不到2 min，患者自訴頭暈。不一會(huì)兒，患者就暈倒在地，不省人事，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

類(lèi)似這種出診，患者出現(xiàn)意外的情況實(shí)在是太多了。

一旦發(fā)生此類(lèi)事件，即使患者心里明知醫(yī)療行為并沒(méi)有問(wèn)題，但出于經(jīng)濟(jì)利益的目的，也要“以鬧取利”，絕不通過(guò)法律途徑解決問(wèn)題

而部分有關(guān)部門(mén)即使明知醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，持息事寧人的態(tài)度，也不會(huì)主持公平正義，而以“和稀泥”了事。

出診引發(fā)醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)環(huán)節(jié)

根據(jù)有關(guān)政策要求，簽約服務(wù)要優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。

這些人群本來(lái)就是醫(yī)療服務(wù)中的高危人群，這為基層醫(yī)生出診帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)。

治療觀察難

盡管很多關(guān)于實(shí)施上門(mén)服務(wù)的地方規(guī)范都做出了一些規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的制度安排，但仍然有很多問(wèn)題無(wú)法回避。

以靜脈滴注為例，上門(mén)服務(wù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員不可能等到液體全部輸畢后才離開(kāi)；而且提供上門(mén)服務(wù)的大多數(shù)是護(hù)士，陪護(hù)期間一旦出現(xiàn)問(wèn)題，護(hù)士可能沒(méi)有能力做到緊急判斷和救治。

這樣，靜脈滴注過(guò)程中出現(xiàn)輸液反應(yīng)或突然發(fā)生“偶合現(xiàn)象”，就會(huì)因?yàn)闆](méi)有專(zhuān)業(yè)人員陪伴、及時(shí)處理而引發(fā)糾紛。

不良反應(yīng)及時(shí)處理難

由于家庭環(huán)境不可能具備各種檢查設(shè)備、搶救設(shè)施和藥品，因此一旦發(fā)生緊急情況，上門(mén)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員很可能束手無(wú)策。

而出現(xiàn)各種不良反應(yīng)后，如果不能及時(shí)有效處理，輕則誘發(fā)病情加重，延長(zhǎng)療程，增加醫(yī)療費(fèi)用，重則出現(xiàn)嚴(yán)重、不可逆的損害，甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

無(wú)法律保障

盡管政策不遺余力地在推進(jìn)上門(mén)、簽約服務(wù)，民眾也有很大的需求，但基層醫(yī)生對(duì)于出診卻感到無(wú)奈，因?yàn)椤胺ú蝗萸椤薄?/p>

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條規(guī)定：

“醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)?！?/p>

盡管不久前，最高法將醫(yī)師不在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)不再定義為“非法行醫(yī)罪”，但僅只是《刑法》意義上的放開(kāi)，并不意味著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等衛(wèi)生行政法規(guī)的解禁。

因此，醫(yī)生的出診行為不屬于在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)行醫(yī)，嚴(yán)格意義上屬于超范圍行醫(yī)。