醫(yī)療糾紛典型案例

【簡要案情】

患兒錢某某，生于2007年10月18日，卒于2007年11月8日。

患兒系孕35+4周在南京市鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)出生，生后反應差，呼吸促，由鼓樓醫(yī)院轉(zhuǎn)入南京市兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科，治療12天后恢復正常，10月30日因骶尾部畸胎瘤轉(zhuǎn)入新生兒外科，11月3日上午行畸胎瘤切除術，手術順利，術后生命體征平穩(wěn)。

11月4日上午8：30左右，主任查房后認為患兒病情平穩(wěn)，為暴露手術切口，將患兒俯臥，并撤去心電監(jiān)護和吸氧設備，患兒就這樣趴了近3個小時，中間沒有醫(yī)護人員查看;11：30左右，家屬看到患兒臉色發(fā)紫發(fā)青，急按鈴叫來醫(yī)護人員，將患兒平臥，同時予以吸氧和心電監(jiān)護;10分鐘后患兒口唇轉(zhuǎn)紅，但精神萎靡、面色欠佳，下午即出現(xiàn)腹膨脹，嘔吐黃色液體，X線診為腸梗阻，被告考慮為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)，保守治療效果不好，患兒病情逐漸加重，于11月8日因多臟器功能衰竭死亡。

2007年12月，死者父母委托筆者將南京市兒童醫(yī)院訴至法院，要求承擔賠償責任。

【訴辯意見】

1、患方認為，患兒的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)系醫(yī)療過錯行為所致，發(fā)生NEC后，醫(yī)方未予足夠重視，錯過搶救時機，最終導致患者死亡。

2、醫(yī)方認為，醫(yī)療行為符合診療常規(guī)，治療措施恰當，患兒發(fā)生NEC與醫(yī)療行為無因果關系，不應承擔責任。

【鑒定結(jié)論】

受南京市鼓樓區(qū)法院委托，南京市醫(yī)學會于2008年7月出具了不屬于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論，并分析認為：患兒在骶尾部手術后出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)與其基礎疾病有關;患兒發(fā)生NEC與其自身基礎差(早產(chǎn)兒、低體重兒)、感染、手術創(chuàng)傷等因素有關;患兒發(fā)生NEC后，醫(yī)方對其內(nèi)環(huán)境變化監(jiān)測不力，與患方溝通不夠充分。

原告對市級醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不服，申請重新進行法醫(yī)學司法鑒定。2008年10月，受法院委托，蘇州大學司法鑒定所出具了法醫(yī)司法鑒定結(jié)論：1、在發(fā)生NEC前，院方對患兒監(jiān)護不力存在過錯;2、本例患兒病情加重、死亡與其自身疾病條件有關，與院方醫(yī)療行為無直接因果關系，但遠方的過錯可能影響NEC的發(fā)生和發(fā)展。

【醫(yī)事法律評析】

一、蘇州大學司法鑒定所“在發(fā)生NEC前，院方對患兒監(jiān)護不力”的鑒定結(jié)論是正確的，筆者作為代理人也予以認可

該鑒定分析說明已經(jīng)指出“自2007-11-0409：00至14：00之間缺乏危重癥護理記錄，使患兒發(fā)生缺氧的具體時間難以確定。即在發(fā)生NEC前，院方對患兒監(jiān)護不力”，這一過錯具體表現(xiàn)有二：

(一)俯臥位護理不當

俯臥位對患兒可能會產(chǎn)生以下影響：腹部受壓影響腹式呼吸，面頸部受壓可能導致呼吸道阻塞進而發(fā)生窒息;且因為這個時期的新生兒還不能抬頭、轉(zhuǎn)頭、翻身，尚無保護自己的能力，更容易發(fā)生意外窒息。

為避免發(fā)生窒息，一是采取正確的姿勢和保護，如將患兒頭部偏向一側(cè)，以棉氣圈墊于頭部，增加舒適感，雙手向上墊于軟枕上，為避免胸腹及關節(jié)部受壓，需用空心軟墊墊于前胸、骨盆、髖部、膝和踝等關節(jié)處;二是專人陪護或者給予監(jiān)護，各型監(jiān)護儀均配有報警系統(tǒng)，醫(yī)護人員可根據(jù)患兒具體情況，設立報警閾值，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

院方將患兒俯臥3個小時，未采取保護措施，不當停監(jiān)護又沒有安排專人陪護，致使患兒窒息未被及時發(fā)現(xiàn)，存在明確過錯。

(二)違反一級護理的要求

患兒當天的護理級別是一級護理，相應的護理要求是“密切觀察病情變化，每30分鐘巡視一次”(衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》第33條“護理工作制度”)。

院方違反上述要求，近5小時沒有巡視患兒，同樣致使缺氧沒有被及時發(fā)現(xiàn)。

而缺氧與NEC的發(fā)生直接有關。

二、認可“院方的過錯可能影響NEC的發(fā)生和發(fā)展”的司法鑒定結(jié)論，但院方對NEC的發(fā)生應承擔主要責任

司法鑒定分析說明指出“NEC的病因和發(fā)病機制可能與早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟、感染、腸粘膜缺血缺氧和攝入高滲溶液有關”，并認為本例患兒系早產(chǎn)兒、加之患有早產(chǎn)兒肺炎，故NEC與其自身疾病條件有關，但缺氧窒息也是發(fā)生NEC的原因之一。

筆者對這一認定沒有異議，但是對本例患兒而言，筆者認為缺氧窒息應是發(fā)生NEC的主要原因，理由如下：

1、患兒雖系早產(chǎn)，但是NEC發(fā)生在生后16天，此時的年齡已是38周，胃腸道的發(fā)育已達足月兒的標準;

2、腸道感染表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。患兒11月4日前體溫正常，生命體征平穩(wěn)，禁食無嘔吐，無腹脹，小便有，尿量可(見11月4日9：30病程記錄)故而不存在腸道感染的因素;

3、患兒11月2日晚前一直是配方乳喂養(yǎng)(見十病區(qū)危重癥護理記錄單)，沒有發(fā)生腹脹、嘔吐，2日晚后禁食(見二病區(qū)一般護理記錄單)，更不會有高滲乳、高滲溶液攝入史;

4、患兒11月3日上午手術，手術滿意，次日上午各項生命體征平穩(wěn)，無嘔吐、無腹瀉，神志清楚，精神反應均可(見11月4日9：30病程記錄)，故手術創(chuàng)傷對NEC的發(fā)生沒有產(chǎn)生重大影響。

5、患兒11月4日上午發(fā)生缺氧，下午即出現(xiàn)腹脹，從時間的關聯(lián)性來看，窒息缺氧導致NEC的可能性更大。

三、被告尚存在市級鑒定已經(jīng)明確認定的“患兒NEC發(fā)生后，醫(yī)方對其內(nèi)環(huán)境變化監(jiān)測不力”的過錯，且與患兒病情的加重以及死亡也應有一定的關系

(一)沒有及時行攝片檢查隨訪

NEC疾病初期及進展期每8小時行腹部X線檢查，若腹部體征有明顯改變應立即隨訪X線片(中華醫(yī)學會編著《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊》74頁)。

院方在11月5日考慮NEC后，只有5日、6日、8日三次腹部立位片，對腹部病情的變化跟蹤不及時。

(二)沒有重視維持血容量

NEC重癥患兒要加強呼吸管理，要重視血容量維持，當PaO2及PaCO2正常而代酸不能糾正時，要考慮血容量不足(《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊》75頁)。

院方?jīng)]有做過一次血氣分析，對PaO2、PaCO2是否正常有無代酸均不了解，在11月7日出現(xiàn)無尿時，沒有考慮低血容量的因素，仍給予速尿(臨時醫(yī)囑單)，加重低血容量，促發(fā)多臟衰。

(三)對手術指征判斷失誤，錯失手術良機

根據(jù)中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部主編《手術學全集-小兒外科手術學》，出現(xiàn)下列情形的應當行手術治療：1、合并腸梗阻，乃因腸管肥厚、水腫、僵硬致使腸內(nèi)容物通過受限引起;2、腹壁紅腫、發(fā)硬、腹肌緊張，常提示腸壞死;3、非手術治療過程中臨床表現(xiàn)惡化，如嗜睡、體溫不升、呼吸暫停、心動徐緩、休克、血小板進行性減少，多提示有腸壞死，應及早手術(114頁)。

對照上述規(guī)范可見：

1、患兒4日、5日、6日、8日四次腹部平片均提示腸梗阻，此為手術指征之一;

2、根據(jù)病程記錄，11月4日、5日“腹脹明顯、腹部靜脈顯露、腹肌緊”，6日“腹壁紅”，7日“腹膨明顯”，8日9：00“腹脹如鼓、腹壁紅”、X線“腹壁致密膨隆”，此為手術指征之二;

3、血小板10月19日191×109，11月5日為155.40×109，6日為71.40×109，呈進行性下降，此為手術指征之三。

可見，患兒具有明確的手術指征，院方應行而沒有行手術干預，錯失搶救時機，導致患兒病情不可逆進展，死亡。

因此，被告的上述過錯應是明確存在的，且與NEC的發(fā)展以及患者最終的死亡具有因果關系。

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