(2021年3月26日浙江省第十三屆人民代表大會常務委員會第二十八次會議通過)

　　目 錄

　　第一章　總則

　　第二章　醫療保障體系

　　第三章　醫療保障基金

　　第四章　醫療保障待遇

　　第五章　經辦和服務

　　第六章　監督管理

　　第七章　法律責任

　　第八章　附則

　　第一章　總則

　　第一條　為了保障公民基本醫療需求，建立健全高質量現代醫療保障體系，推進健康浙江建設，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》等有關法律、行政法規，結合本省實際，制定本條例。

　　第二條　本省行政區域內醫療保障體系建設、醫療保障基金籌集和存管、醫療保障待遇、醫療保障經辦服務和監督管理，適用本條例。

　　第三條　醫療保障應當堅持覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續方針，遵循保障水平與經濟社會發展水平相適應、權利與義務相對應、公平與效率相結合原則，統籌推進醫保、醫療、醫藥聯動改革。

　　第四條　縣級以上人民政府應當加強對醫療保障工作的領導，將醫療保障事業納入國民經濟和社會發展規劃，建立健全醫療保障工作協調機制和目標考核機制，將醫療保障工作所需經費列入財政預算，加強醫療保障人才隊伍建設。

　　各級人民政府應當加強醫療保障與基本公共衛生服務在疾病預防、診斷、治療、護理和康復等方面的銜接配合，促進醫療衛生與健康事業共同發展。

　　第五條　縣級以上人民政府醫療保障主管部門負責本行政區域內醫療保障管理工作，其所屬的醫療保障經辦機構按照規定職責承擔醫療保障的相關具體事務。

　　衛生健康、藥品監督管理、財政、民政、人力資源社會保障、稅務等部門，應當按照各自職責做好醫療保障的相關工作。

　　鄉鎮人民政府、街道辦事處應當按照上級人民政府規定做好醫療保障相關工作。

　　村(居)民委員會應當協助做好醫療保障相關工作。

　　第六條　公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務，依法參保和繳費，按照參保情況享受相應醫療保障待遇。

　　公民應當樹立和踐行對自己健康負責的健康管理理念，主動學習健康知識，提高健康素養，加強健康管理。

　　第七條　省醫療保障主管部門應當建立全省統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障數字化平臺，依托省公共數據平臺推進相關部門和地區之間信息共享和應用，加強智慧化、一體化數字醫保建設，推進長三角醫療保障協作，提升醫療保障治理能力。

　　第二章　醫療保障體系

　　第八條　本省依法建立健全以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，商業健康保險、職工互助醫療和醫療慈善服務等為補充的多層次醫療保障體系。

　　第九條　基本醫療保險對參保人員基本醫療保險基金支付范圍內的費用，按照規定標準予以保障。

　　基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

　　第十條　國家機關、企業事業單位、社會團體、社會服務機構、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，應當參加職工基本醫療保險。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員)，可以自主選擇參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險。

　　已參加職工基本醫療保險或者享有其他醫療保障待遇以外的人員，按照規定參加城鄉居民基本醫療保險。

　　第十一條　大病保險對參保人員發生的高額醫療費用，按照規定標準予以保障。

　　統籌地區內職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員參加統一的大病保險。

　　第十二條　醫療救助為符合條件的困難群眾獲得基本醫療服務提供保障。

　　醫療救助對象范圍、救助方式，依照社會救助和醫療保障有關法律、法規的規定執行。

　　第十三條　鼓勵發展商業健康保險，引導商業保險公司建立面向所有基本醫療保險參保人員，不設置健康狀況、既往病史等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤的商業健康保險，對參保人員基本醫療保險、大病保險之外的醫療費用給予補充性保障。

　　職工基本醫療保險參保人員可以使用個人賬戶歷年結余繳納商業健康保險費;鼓勵用人單位按照規定為職工購買商業健康保險。

　　第十四條　穩步推進統一的覆蓋職工和城鄉居民的長期護理保險制度，對失能等級達到一定程度的參保人員所發生的必要護理費用，按照規定標準予以保障。

　　省醫療保障主管部門應當加強對長期護理保險工作的規范和指導。

　　第十五條　支持職工醫療互助有序發展。

　　鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量。

　　第十六條　縣級以上人民政府應當按照突發事件衛生應急體系建立健全醫療保障分級響應機制，對重大突發疫情實行先行救治原則，統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金使用。

　　第三章　醫療保障基金

　　第十七條　職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和大病保險分別以設區的市為統籌地區實行基金統籌，逐步推進省級統籌。

　　第十八條　基本醫療保險基金的籌集和使用應當堅持收支平衡、略有結余原則，保障基金穩定、可持續運行。

　　稅務機關依法征收基本醫療保險費，及時將征繳、欠繳相關信息通報同級醫療保障主管部門和財政部門。

　　第十九條　職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照不低于本單位職工工資總額百分之五點五的比例繳納。職工按照個人工資收入的國家規定比例繳納。

　　用人單位職工工資總額的確定標準由省人民政府規定，具體繳費比例由統籌地區人民政府規定。

　　靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，應當按照統籌地區人民政府規定繳納職工基本醫療保險費。

　　第二十條　用人單位應當依法申報、按時足額繳納職工基本醫療保險費。職工個人應當繳納的職工基本醫療保險費，由用人單位依法代扣代繳。

　　靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，可以通過銀行協議扣款、線上平臺自助繳費等方式按月向稅務機關繳納職工基本醫療保險費。

　　第二十一條　用人單位職工依法辦理退休手續或者靈活就業人員達到法定退休年齡時，其職工基本醫療保險費的繳費年限累計達到二十年的，退休或者達到法定退休年齡后不再繳費;其繳費年限累計未達到二十年的，可以繼續按月延續繳納或者一次性繳納不足年限的職工基本醫療保險費。

　　統籌地區因基金承受能力不足等原因，需要延長累計繳費年限的，應當報經省人民政府批準。

　　第二十二條　城鄉居民基本醫療保險基金籌集實行參保人員個人繳費和政府補貼相結合，人均籌資額標準不低于統籌地區上一年度居民人均可支配收入的百分之二點五，參保人員個人繳費一般不低于人均籌資額的三分之一。人均籌資額的具體標準，由統籌地區人民政府規定。

　　最低生活保障家庭成員、特困供養人員、最低生活保障邊緣家庭成員和喪失勞動能力的殘疾人等，其城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，由縣級人民政府按照規定予以補貼。

　　第二十三條　城鄉居民基本醫療保險參保人員，應當在每年年底前向稅務機關繳納下一年度的城鄉居民基本醫療保險費。

　　城鄉居民基本醫療保險費可以通過銀行協議扣款、線上平臺自助繳費等方式繳納。

　　第二十四條　參保人員跨統籌地區重新就業的，其職工基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算;已依法辦理退休手續的，其職工基本醫療保險關系不再轉移。

　　參保人員在同一時期內只能參加一種基本醫療保險，可以按照規定轉換不同險種;轉換前已繳納的基本醫療保險費不予退還。轉換接續的具體辦法由省醫療保障主管部門規定。

　　第二十五條　職工基本醫療保險基金包括統籌基金和個人賬戶;靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，應當設立個人賬戶。個人賬戶的記賬辦法和使用按照國家有關規定執行。

　　第二十六條　大病保險資金由職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員按照規定標準籌集，實行專賬管理和獨立核算。

　　第二十七條　縣級以上人民政府醫療保障、財政、稅務、審計、衛生健康等部門應當在各自職責范圍內依法對醫療保障基金的籌集、存管和使用實施監督檢查，建立健全隨機抽查、聯合檢查機制，加強溝通協作和信息共享，避免多頭執法、重復檢查。

　　醫療保障基金應當根據其歷年結余總額和每年支付預算，合理提高中長期定期存款的比例。定期存款應當采取競爭性存放方式;確因保值增值需要，經本級人民政府批準，可以不采取競爭性存放方式。

　　第四章　醫療保障待遇

　　第二十八條　用人單位應當按照規定辦理職工基本醫療保險登記。

　　參保人員自用人單位為其辦理參保登記的第二個自然月起，享受職工基本醫療保險待遇。

　　用人單位未按時足額繳納職工基本醫療保險費的，稅務機關應當責令用人單位限期繳納或者補足，其參保人員自第二個自然月起暫時停止享受職工基本醫療保險待遇;用人單位按時補繳保險費的，其參保人員在此期間發生的醫療費用由基本醫療保險基金報銷。稅務機關責令用人單位限期繳納的期限，一般自作出決定之日起不超過六十日。

　　用人單位逾期仍未繳納或者補足職工基本醫療保險費的，自欠繳保險費的第二個自然月起，其參保人員應當享受的職工基本醫療保險待遇由用人單位承擔;用人單位一次性足額補繳職工基本醫療保險費的，其參保人員自補繳的第二個自然月起恢復享受職工基本醫療保險待遇。

　　第二十九條　靈活就業人員在統籌地區首次參加職工基本醫療保險，自辦理參保登記的第二個自然月起享受職工基本醫療保險待遇。

　　靈活就業人員中斷繳納職工基本醫療保險費的，中斷繳費期間不享受職工基本醫療保險待遇;恢復正常繳費的，自繳費月起的第三個自然月開始享受職工基本醫療保險待遇。

　　統籌地區關于靈活就業人員補繳保險費并享受保險待遇的規定更有利于靈活就業人員的，從其規定。

　　第三十條　參保人員失業期間享受失業保險待遇的，其職工基本醫療保險費由失業保險基金支付，本人不繳納。

　　享受失業保險待遇期滿或者失業后不享受失業保險待遇的失業人員，可以作為靈活就業人員由其本人連續繳納職工基本醫療保險費，并按照規定享受職工基本醫療保險待遇。

　　失業人員中斷繳納職工基本醫療保險費后，再以靈活就業人員繳納職工基本醫療保險費的，自繳費月起的第三個自然月開始享受職工基本醫療保險待遇。

　　第三十一條　城鄉居民基本醫療保險參保人員按時繳納保險費的，自每年1月1日起開始享受當年度城鄉居民基本醫療保險待遇。

　　城鄉居民基本醫療保險參保人員未按時繳納保險費的，可以在當年補繳其全年個人繳費部分，并自繳費月起的第三個自然月開始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

　　第三十二條　享受基本醫療保險待遇的參保人員在基本醫療保險定點醫療機構門診、住院就診和在定點藥店購買藥品時發生的、符合基本醫療保險支付范圍部分的費用，由基本醫療保險基金按照規定的起付標準、支付比例和支付限額予以支付。

　　基本醫療保險基金起付標準、支付比例和支付限額由統籌地區人民政府根據統籌地區職工年平均工資、居民人均可支配收入規定。

　　縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當會同有關部門完善基本醫療保險基金支付與分級診療制度相銜接機制，引導參保人員在基層醫療機構診治常見病、慢性病，鼓勵基層醫療機構結合家庭醫生簽約服務為參保人員提供優質的醫療和健康管理服務。

　　第三十三條　基本醫療保險參保人員罹患的疾病屬于基本醫療保險規定的特殊病種的，其門診治療的醫療費用，按照住院保險待遇規定予以保障。

　　基本醫療保險參保人員罹患的疾病屬于基本醫療保險規定的慢性病的，適當提高基本醫療保險基金對其門診醫療費用的支付比例。

　　前兩款規定的特殊病種和慢性病的范圍，由省醫療保障主管部門規定。

　　第三十四條　大病保險參保人員在一個結算年度內發生的住院醫療費用和特殊病種門診、慢性病門診等醫療費用中，符合基本醫療保險基金支付范圍的個人負擔部分，以及符合浙江省大病保險特殊藥品目錄、醫用耗材范圍和醫療服務范圍的費用，扣除個人承擔的大病保險起付標準后，由大病保險資金和參保人員按照規定比例共同承擔。

　　大病保險資金起付標準，不高于統籌地區上一年度居民人均可支配收入的百分之五十;起付標準以上的費用，由大病保險資金按照規定比例予以支付。鼓勵逐步提高大病保險資金支付比例，統籌地區可以根據當地實際提高生活困難家庭成員等的大病保險待遇。

　　浙江省大病保險特殊藥品目錄、醫用耗材范圍和醫療服務范圍，由省醫療保障主管部門會同省財政、衛生健康、藥品監督管理等部門按照國家規定確定。

　　第三十五條　縣級以上人民政府應當根據經濟社會發展水平和醫療救助資金情況確定醫療救助標準，完善醫療救助對象及時精準識別機制。

　　第五章　經辦和服務

　　第三十六條　醫療保障經辦機構應當制定公共服務事項清單和服務指南并向社會公開，規范業務經辦標準化流程，提供醫療保障相關經辦服務，實行經辦事項線上辦理全覆蓋。

　　醫療保障經辦機構應當完善省內外醫保異地即時結算機制，推進基本醫療保險、大病保險、醫療救助等費用的即時聯網結算和“一站式”辦理。

　　第三十七條　實行定點醫療機構和定點藥店(以下統稱定點醫藥機構)協議管理制度。具體辦法由省醫療保障主管部門規定。

　　醫療保障經辦機構應當按照國家和省有關規定以及服務協議約定對定點醫藥機構進行考核和管理，健全定點醫藥機構退出機制。

　　經批準開展互聯網醫藥服務的實體定點醫藥機構，與醫療保障經辦機構簽訂補充定點服務協議后，其符合國家和省規定的網上醫藥服務，可以納入基本醫療保險基金支付范圍。

　　定點醫藥機構及其從業人員應當遵守國家和省有關規定以及定點服務協議約定，規范醫藥服務行為，提供合理、必要的醫藥服務。定點醫藥機構醫保醫師、藥師職稱評定時，相關部門應當查詢其是否存在違反醫療保障規定的醫藥服務行為記錄。

　　第三十八條　縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當建立健全基本醫療保險基金總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式，建立健全支付方式評估、監測機制，指導和監督定點醫藥機構合理控制醫療費用，提高基本醫療保險基金使用效益和醫藥服務質量。

　　第三十九條　省醫療保障主管部門應當依法建立健全醫療服務項目價格管理機制，簡化醫療服務價格項目申報流程，支持符合條件的醫療服務確定為價格項目，促進醫療新技術項目進入臨床使用。

　　省醫療保障主管部門、設區的市人民政府應當根據國家和省有關規定，具體確定和動態調整所轄公立醫療機構的基本醫療服務價格。

　　縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當建立醫藥價格監測和信息發布、價格和招標采購信用評價、價格函詢約談等制度，推進交易價格信息共享，健全市場主導的藥品和醫用耗材價格形成機制。

　　第四十條　推進定點醫療機構按照診療規范開展遠程診療、在線復診、處方線上流轉等互聯網醫療服務，推廣電子憑證、電子病歷、電子處方、電子票據的應用。

　　定點醫療機構應當按照規定對參保人員醫療檢驗、檢查實行信息共享和檢驗結果互認，避免過度檢驗、檢查。具體辦法由省衛生健康主管部門會同省醫療保障主管部門規定。

　　第四十一條　省醫療保障主管部門應當加強省級藥品和醫用耗材集中采購平臺(以下簡稱集中采購平臺)產品交易管理，建立單元競價等優勝劣汰的市場化準入和退出機制，推進醫保支付標準與集中采購價格協同。

　　省醫療保障主管部門應當加強藥品和醫用耗材采購配送、動態監測、貨款結算、信用評價等方面的管理，完善短缺藥品監測預警和供應保障等機制。

　　本省定點公立醫療機構應當按照規定通過集中采購平臺采購藥品、醫用耗材。定點民營醫藥機構可以自主選擇通過集中采購平臺采購藥品、醫用耗材。

　　第四十二條　進入集中采購平臺的藥品、醫用耗材供應企業，應當按照規定申報其供應藥品、醫用耗材的價格以及年供應能力，不得提供虛假材料獲取掛網資格。

　　供應企業在其申報的年供應能力內，不得拒絕定點醫藥機構在線采購，不得高于平臺申報價格向定點醫藥機構供應藥品、醫用耗材;確實需要提高價格的，應當事先調整平臺的申報價格。

　　供應企業低于平臺掛網價格供應藥品、醫用耗材的，應當及時向平臺申報下調掛網價格。

　　第四十三條　省醫療保障主管部門應當會同有關部門，按照國家和省有關規定，開展藥品和醫用耗材集中帶量采購工作，建立健全集中帶量采購供應企業的產品質量和供應能力調查、評估、考核、監測機制。

　　集中帶量采購藥品和醫用耗材的，定點醫療機構應當與供應企業簽訂供應合同，明確藥品、醫用耗材的名稱、規格、數量、價格、定期供貨數量，以及配送責任、配送要求、價款支付、違約責任等事項。

　　第四十四條　統籌地區人民政府及其有關部門制定基本醫療保險支付政策、藥物政策等醫藥衛生政策，應當聽取中醫藥主管部門的意見，注重發揮中醫藥的優勢，支持提供和利用中醫藥服務。

　　鼓勵和支持中醫醫療機構參與基本醫療保險定點服務，將符合條件的中醫醫療服務項目和中藥飲片依法納入基本醫療保險支付范圍，提供符合中醫藥服務特點的支付方式。

　　第四十五條　醫療保障經辦機構和定點醫療機構應當在結算信息系統中設置大額醫療費用預警提示，及時將大額醫療費用支出人員信息與社會救助主管部門共享，共同做好醫療救助對象醫療費用網上審核結算工作。

　　第六章　監督管理

　　第四十六條　縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當加強基本醫療保險服務數據智能監管和費用智能審核，評估基本醫療保險基金運行風險，確定重點監管事項和監管對象，及時開展監管處置。

　　定點醫藥機構應當與醫療保障數字化平臺有效對接，按照規定及時向醫療保障經辦機構報送醫療保障服務數據。

　　第四十七條　定點醫藥機構不得從事違反法律、法規和國家、省有關基本醫療保險管理規定的行為。

　　縣級以上人民政府醫療保障主管部門以及其他負有醫療保障監督管理職責的部門依法實施監督檢查時，被監督檢查的單位和個人應當予以協助和配合，如實作出說明、提供有關資料，不得謊報、瞞報有關情況，不得拒絕、阻礙檢查人員依法執行公務。

　　第四十八條　醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構的協議管理。

　　定點醫藥機構違反服務協議約定的，按照協議約定，采取督促協議履行、暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止或者解除協議等處理措施。

　　定點醫藥機構認為醫療保障經辦機構違反服務協議約定的，可以要求醫療保障經辦機構糾正違約行為，或者提請同級醫療保障主管部門督促整改。

　　第四十九條　定點醫藥機構違反本條例規定被解除服務協議的，醫療保障經辦機構應當將醫藥機構及其負有直接責任人員的信息報送同級醫療保障主管部門。

　　第五十條　定點醫藥機構涉嫌騙取基本醫療保險基金的，醫療保障經辦機構在調查期間可以暫停對該機構的全部或者部分基本醫療保險基金結算服務。

　　參保人員涉嫌騙取基本醫療保險基金的，醫療保障經辦機構在調查期間可以調整其醫療費用結算方式或者暫停其醫療費用的基本醫療保險基金支付。暫停支付期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付;調查完成后，醫療保障經辦機構根據調查結果按照規定處理。

　　第五十一條　縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當強化網絡運行安全保障，規范基本醫療保險服務數據的管理和應用。

　　醫療保障等有關部門、經辦機構、藥械集中采購機構、定點醫藥機構及其從業人員，應當按照國家和省有關規定履行數據保護義務。

　　第五十二條　縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當會同衛生健康、藥品監督管理等有關部門，加強對參保人員、參保單位、醫藥機構及其醫保醫師、藥師等從業人員的信用管理，完善醫療保障信息歸集、信用評價機制，將信用評價結果與定點醫藥機構績效考評相結合，依法實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

　　第七章　法律責任

　　第五十三條　違反本條例規定的行為，法律、行政法規已有法律責任規定的，從其規定。

　　第五十四條　醫藥企業違反本條例第四十二條規定，提供虛假材料獲取掛網資格，或者無正當理由拒絕定點醫療機構在線采購，或者供應藥品、醫用耗材的價格低于平臺掛網價格且未及時向平臺申報下調掛網價格的，由省醫療保障主管部門根據其違規情形取消醫藥企業或者其產品在平臺的掛牌資格。

　　第五十五條　定點醫藥機構以外的單位或者個人，協助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇的，由醫療保障主管部門責令改正，對單位處騙取金額一倍以上三倍以下罰款，對個人處一千元以上一萬元以下罰款。

　　第八章　附則

　　第五十六條　生育保險按照國家和省有關規定與職工基本醫療保險合并實施。

　　第五十七條　法律、行政法規和國家對繳費基數、費率、繳費年限等另有規定的，從其規定。

　　國家和省對保險待遇的規定更有利于參保人員權益保障的，從其規定。

　　第五十八條　本條例中下列用語的含義：

　　起付標準，是指參保人員在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險基金支付范圍的費用中在職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金支付前，或者符合大病保險資金支付范圍的費用中在大病保險資金支付前，應當先由參保人員個人賬戶或者參保人員個人負擔的額度。

　　支付比例，是指職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金或者大病保險資金對符合其支付范圍的費用支付設定的具體比例。

　　支付限額，是指參保人員在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險基金支付范圍的費用中由基本醫療保險基金予以支付的，或者符合大病保險資金支付范圍的費用中由大病保險資金予以支付的最高額度。

　　第五十九條　本條例自2021年7月1日起施行。

　　以上便是大律師網小編為您整理關于“2021浙江省醫療保障條例全文”法律知識，希望對你有所幫助，如果你有其他法律上的問題，歡迎致電咨詢大律師網相關律師。