醫(yī)療糾紛打官司

一、管轄法院的選擇

要起訴醫(yī)院，首先就要確定到哪個法院起訴，也就是法院管轄問題。一般來說，醫(yī)療糾紛訴訟都在區(qū)、縣層級的基層法院，除非把訴訟標的刻意提高到上千萬，才可能到中級法院立案，但這樣做得不償失，因為法院非但判不了這么多，當事人還要搭上不菲的訴訟費。

一般來說，醫(yī)療糾紛訴訟多歸醫(yī)療機構所在地法院管轄，這是法定管轄，當事人無法選擇，而當?shù)胤ㄔ号c醫(yī)療機構的關系是大部分患方當事人所忌憚的。

但是，歷經(jīng)多家醫(yī)療機構診治，特別是跨省市的，選擇法院管轄就需要講究。夸張一點說，有時法院管轄的選擇就決定了案件的勝敗。

筆者到上海執(zhí)業(yè)之前在江西執(zhí)業(yè)，曾接到一起股骨頸骨折引起的醫(yī)療糾紛案。患者骨折后在縣醫(yī)院保守治療后，效果不佳轉入上饒市一家醫(yī)院進行手術治療，手術醫(yī)師說最佳治療期耽誤了。出院后患者準備起訴當?shù)乜h醫(yī)院，筆者接案后，建議其把上饒市的醫(yī)院一并起訴，從而可以在上饒市立案，避開縣法院的管轄。但原告從內心來說是感激那家做手術的上饒醫(yī)院的，不忍心將其推上被告席。筆者向他解釋，這只是訴訟上的策略，最終說服了他。縣醫(yī)院接到訴訟文書后，表示愿意支付補償與原告和解。

筆者前段時間接到外地患者咨詢，他在外地醫(yī)院治療腎結石失敗，到上海的醫(yī)院找專家看，專家指出是當?shù)蒯t(yī)院手術失敗，于是在當?shù)蒯t(yī)學會申請鑒定，結果是不構成醫(yī)療事故。該患者問筆者該怎么辦，筆者建議他把上海醫(yī)院和當?shù)蒯t(yī)院一起告，這樣就可以在上海立案，從而可以在上海鑒定，當?shù)蒯t(yī)院的保護網(wǎng)就破了，勝訴把握相對來說也就大了。

以上是從選擇法院管轄角度考爭取打贏醫(yī)療官司。

二、案由的選擇

由于對鑒定的態(tài)度以及法律適用的有所不同，醫(yī)療糾紛還存在案由的選擇問題，但各地法院對此有不同的處理。

在上海，不管選擇什么案由，醫(yī)療糾紛一般都必須由醫(yī)學會鑒定，且都適用《醫(yī)療事故處理條例》。在上海以外的其他地方，比如北京，既可以選擇醫(yī)療事故也可以選擇醫(yī)療過錯作為案由。

事實上，醫(yī)療糾紛涵義并不明確，案由選擇還是有文章可做的，有時還能決定案件的勝負。

有一位老太太骨折后到上海某醫(yī)院做植入髓內釘固定術，后來又做了三次手術，遺留下患側膝關節(jié)功能喪失等后遺癥。患者認為醫(yī)院在醫(yī)療上存在過失，醫(yī)院則認為手術得當。為了得到賠償，患者滯留醫(yī)院達六年之久。患者家屬找到筆者，看過材料后，筆者建議她不要在醫(yī)院手術有無問題上糾纏，而應該看當初植入的產(chǎn)品質量有無問題，進而改打產(chǎn)品侵權官司。雖然在病歷記錄中沒有發(fā)現(xiàn)植入物有斷裂的記錄，但仔細閱讀X光片子，發(fā)現(xiàn)髓內釘?shù)囊粋€螺釘有斷裂，而且病歷上相關植入物的資料也不齊全。另外筆者還注意到一個細節(jié)，因為醫(yī)院告知髓內釘是進口的，且可終身保留，家屬在第二次手術取出髓內釘后，特地要求醫(yī)師拿給他們看一下，醫(yī)師卻說已經(jīng)丟掉找不到了。果不其然，筆者代理患者提起產(chǎn)品侵權之訴后，醫(yī)院由于不能證明產(chǎn)品的正規(guī)來路而不得不承擔賠償責任。

三、爭取避開醫(yī)療鑒定

醫(yī)療事故技術鑒定，實踐中在患者心目中往往欠缺公信力和權威性，提起醫(yī)療訴訟后，患者方一般都反對由醫(yī)學會進行醫(yī)療鑒定。

在實行醫(yī)療糾紛雙軌制的地方，繞開醫(yī)學會鑒定問題不大，但在規(guī)定醫(yī)療糾紛一律進行醫(yī)學會鑒定的地方(比如上海)，醫(yī)療鑒定似乎避無可避。但深究起來其實還是有空子可鉆，這就是挑病歷的毛病。

因為根據(jù)醫(yī)療事故處理條例，如果醫(yī)院的病歷不真實，醫(yī)學會不得進行鑒定。根據(jù)舉證規(guī)則，醫(yī)療侵權糾紛，醫(yī)院負有舉證責任。醫(yī)學會不鑒定，意味著被告舉證不能，被告就要承擔民事責任。

接到醫(yī)療糾紛案子，一般原告前期的證據(jù)保全工作已經(jīng)完成，該復印的已經(jīng)復印，該封存的已經(jīng)封存，接下案子要做的工作，就是從病歷上看能否找到讓法官、醫(yī)學會接受不能進行鑒定這一觀點的蛛絲馬跡。這樣的工作有一定難度，不是說找到病歷涂改、簽名不一致這樣的證據(jù)，法官、醫(yī)學會就一定會不鑒定，因為還牽涉到是否“實質性修改”的問題。筆者就曾遇到經(jīng)過司法鑒定說病歷做了修改的案子，醫(yī)學會照樣鑒定。

作為代理人，律師的工作是要把病歷不真實與爭議焦點相結合，說明病歷不真實很可能影響到鑒定的進行。

比如有一起案件，患者死亡而且已經(jīng)進行尸檢，結論對患方不利。筆者接案后，反復閱讀病歷，發(fā)現(xiàn)護理記錄與醫(yī)師病歷記錄存在諸多不一致之處，護理記錄中護士簽名筆跡前后不一，通過前后病歷對比發(fā)現(xiàn)本來不在班的護士在護理記錄上也有簽名。法官向涉案護士調查，在事實面前她們不得不承認造假，醫(yī)學會了解這些情況后致函法院終止鑒定，法院判決醫(yī)院承擔完全民事責任。

如果在管轄法院、案由和醫(yī)學會鑒定方面都無法“另辟蹊徑”，那就只能圍繞醫(yī)學會的醫(yī)療鑒定尋找突破口。

四、仔細閱讀病歷資料

病歷資料毫無疑問是醫(yī)療訴訟中的證據(jù)之王，能夠找出病歷資料的不真實處從而阻斷醫(yī)方的舉證之路，不戰(zhàn)而屈人之兵當然是上策，但這種機會不是每起醫(yī)療糾紛案件都可以遇到的。

沒有這樣的機會怎么辦?只有老老實實地仔細閱讀病歷資料，找出醫(yī)方的漏洞，從而有針對性地查找權威醫(yī)學文獻資料，準備醫(yī)療鑒定陳述材料。

筆者曾代理患者嚴某與上海某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，就是通過仔細閱讀病歷資料發(fā)現(xiàn)問題，一起訴，醫(yī)院方就認輸了。

患者因賁門癌住院，術前腎功能化驗結果正常，術后卻因急性腎功能衰竭而死亡。患者認為醫(yī)院的手術出了問題而引起急性腎功能衰竭，但醫(yī)方認為患者急性腎功能衰竭是手術的并發(fā)癥，且術前告知書中提到了，否認醫(yī)療行為存在任何過錯，雙方協(xié)商不成。

初看病歷資料，似乎官司很難打贏。但筆者不死心，靜下心來再仔細閱讀病歷資料，從三測單、醫(yī)囑單、入院錄、手術記錄，化驗單一字不漏地讀。

術前化驗單顯示患者尿化驗正常，但術后才出現(xiàn)尿蛋白且逐漸加重。是否與用藥有關?醫(yī)院術后給患者使用的藥物是“亦清”。

查找“亦清”的正式藥品名稱是：硫酸依替米星氯化鈉注射液。問題于是真相大白，患者的腎功能損害是藥物引起的。“亦清”(硫酸依替米星氯化鈉注射液)屬于氨基甙類抗生素，具有腎毒性。在患者產(chǎn)生急性腎功能衰竭后，醫(yī)方還不知道“亦清”屬于氨基甙類抗生素。

醫(yī)師被美妙的名稱所蒙蔽，根本沒有追究其屬于哪一類。如果知道的話，就不會在發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)出現(xiàn)輕度腎功能損害后，還繼續(xù)使用一周才停藥。

五、悉心選擇文獻資料

以前有報道說一老農(nóng)鉆研醫(yī)學書籍終于打贏醫(yī)療官司，事實上很多醫(yī)療官司的患方當事人都有查閱醫(yī)學資料的經(jīng)歷。醫(yī)療文獻資料在打醫(yī)療官司的重要性不言而喻，但不是說每個沒有醫(yī)學背景的人都能用醫(yī)學研究資料作為證據(jù)的。

即便費了九牛二虎之力閱讀了一定量的醫(yī)學文獻資料，但是資料上的說法可能莫衷一是，甄別也是一件困難的事情。這是為什么醫(yī)療官司需要具有醫(yī)學背景的律師的原因之一。

在最近的一起醫(yī)療官司中，患者因聽神經(jīng)瘤而入住上海某醫(yī)院手術，由頗有名氣的醫(yī)師操刀，但手術后患者出現(xiàn)顱內出血昏迷而轉入另一家醫(yī)院做腦外手術，留下偏癱的后遺癥。患方與醫(yī)方交涉，醫(yī)方說術前已經(jīng)告知了術后有可能發(fā)生顱內血腫，不存在違反醫(yī)療常規(guī)的地方，交涉無果。

筆者悉心尋找文獻資料，一篇資料上說聽神經(jīng)瘤手術中出血都是術者操作不當引起的，該文作者是本市知名專家，筆者由此論證醫(yī)方存在醫(yī)療過失，醫(yī)院方后來同意協(xié)商解決。

六、注重鑒定程序權利

很多患方不信任醫(yī)學會的鑒定，從心理上排斥這一程序。其實，對醫(yī)學會鑒定的程序性權利患方要予以高度重視。

在辦理高某在上海某醫(yī)院進食窒息死亡一案中，尸體解剖證實患者是食物窒息死亡，專家討論的結果是醫(yī)療意外。在進入鑒定程序后，有個鑒定專家組成的環(huán)節(jié)。醫(yī)學會認為患者在精神病醫(yī)院死亡，精神病專家為主要人選。但筆者認為，患者雖然是精神病人，但治療的是感冒高熱，且醫(yī)方請了綜合性醫(yī)學院醫(yī)師會診，死亡與精神疾病沒有太大關系，以精神病專家為主顯然對患者方不利，于是筆者代理患者方要求鑒定專家應該以普通內科為主，結果定性為醫(yī)療事故。

此外，鑒定程序中還有申請鑒定專家回避權、鑒定時陳述權等，均應認真對待。

七、從不利鑒定找漏洞

由于眾所周知的原因，醫(yī)療事故技術鑒定對患者方不利的可能性很大。一旦不利的鑒定結論出來，如果能夠爭取司法鑒定的話當然更好。如果沒有可能重新進行法醫(yī)鑒定，也不要完全認為一點希望也沒有，要盡量從不利的鑒定中找出漏洞。

常見的方法是，利用法官與鑒定專家對過失與因果關系的認知不同，從鑒定分析意見中尋找突破口。在醫(yī)學會鑒定初期，鑒定分析意見中經(jīng)常有醫(yī)方“不足”、“缺陷”等用語，法官就是把這些用語轉換成法律上的過失。這一招被鑒定專家識破后，醫(yī)學會鑒定分析意見就很少露出“狐貍的尾巴”，很少有“但書”的情形出現(xiàn)。這樣需要從鑒定報告的鑒定分析意見，以及前面的“診治概要”的字里行間找出鑒定的破綻。

在代理李某與上海某醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案中，兩級鑒定均認為不構成醫(yī)療事故。但醫(yī)方的門診病歷字跡潦草，根本分辨不出是什么字，但診治概要卻做出自己的解讀。在法庭上，筆者認為診治概要有部分事實來源于醫(yī)方門診病歷，而病歷關鍵字跡根本無法辨認，因此診治概要事實不清。而診治概要是鑒定分析與作出結論的事實基礎，基礎不扎實，結論自然難以站住腳。最后法院認定醫(yī)方存在過失，判決醫(yī)方賠償。

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