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怎么寫醫(yī)患協(xié)議書,模板是怎樣的

2023-06-06 03:18發(fā)布

怎么寫醫(yī)患協(xié)議書,模板是怎樣的

醫(yī)患協(xié)議書

甲方:_____醫(yī)院

地址:_____聯系電話:_____郵政編碼:_____乙方:_____性別:_____年齡:__________身份證號碼:__________住址:_____聯系電話:_____郵政編碼:_____與患者關系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,必須附授權文件、身份關系證明材料,并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者__________(身份證號碼:_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。

1、(簡述治療經過)______________________________。

2、(患者的現狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________。

4、本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

5、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方:(蓋章)乙方:(簽字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日

醫(yī)療事故技術鑒定書的主要內容

醫(yī)療事故技術鑒定書應當包括下列主要內容:

(一)雙方當事人的基本情況及要求;

(二)當事人提交的材料和醫(yī)學會的調查材料;

(三)對鑒定過程的說明;

(四)醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī);

(五)醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系;

(六)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度;

(七)醫(yī)療事故等級;

(八)對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理醫(yī)學建議。

經鑒定為醫(yī)療事故的,鑒定結論應當包括上款(四)至(八)項內容;經鑒定不屬于醫(yī)療事故的,應當在鑒定結論中說明理由。


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