甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)乙方：____________定點零售藥店根據(jù)勞動和社會保障部、國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕16號）的有關(guān)規(guī)定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的用藥服務(wù)，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點零售藥店。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：第一條　甲乙雙方應(yīng)嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》及相關(guān)法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定的藥品價格政策。第二條　乙方根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務(wù)，必須做到藥品質(zhì)量合格、安全有效。乙方必須配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫(yī)療保險相配套的計算機硬件系統(tǒng)，相關(guān)的軟件由甲方負責(zé)提供。第三條　甲方應(yīng)及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策的信息和調(diào)整情況以及參保人員的變動情況。第四條　乙方應(yīng)在藥店的顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。第五條　參保人員持本人定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方（以處稱外配處方）到乙方調(diào)劑，乙方需要查驗其基本醫(yī)療保險證件有關(guān)項目是否與所持處方相符，準確無誤后才能予以調(diào)劑。第六條　參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方要嚴格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定，給予認真調(diào)劑。如因調(diào)劑不當出現(xiàn)藥事責(zé)任由乙方承擔(dān)。第七條　乙方無正當理由，不能拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給予調(diào)劑。第八條　參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方因各種原因不能完成處方調(diào)劑時，應(yīng)告知參保人員并負責(zé)聯(lián)系其他定點藥店進行調(diào)劑。第九條　參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方到乙方調(diào)劑藥品時，乙方調(diào)劑完畢后，應(yīng)開具收據(jù)并留存根以備核查。若需要支付現(xiàn)金（藥品需參保人員個人負擔(dān)部分）或其個人帳戶已用完需用現(xiàn)金支付時，乙方要開具現(xiàn)金收據(jù)。第十條　乙方按規(guī)定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查（內(nèi)容包括：參保人員姓名、保險 證號、處方醫(yī)療機構(gòu)、處方張數(shù)、藥品品名、數(shù)量、藥費等）。第十一條　乙方向甲方交送審核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責(zé)：（一）處方與基本醫(yī)療保險證明相關(guān)的資料項目不符，乙方仍予以受理；（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；（三）未依照處方調(diào)劑；（四）調(diào)劑的處方不屬于基本醫(yī)療保險給付范圍；（五）出售的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥；（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應(yīng)予追回。第十二條　乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調(diào)劑以及藥店與醫(yī)院合謀騙取醫(yī)療保險金等違規(guī)情況，相關(guān)費用甲方不予支付。并視情節(jié)輕重，建議勞動保障部門責(zé)令其限期改正或取消其定點資格。第十三條　甲方如發(fā)現(xiàn)重復(fù)核付的藥品費，應(yīng)在下期支付款中扣除追回。第十四條　甲方應(yīng)于乙方送達藥品費申請之日起____日內(nèi)辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的90％按期支付給定點藥店，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定情況最遲于次年____月____日前結(jié)算。第十五條　乙方向甲方申請支付參保人員調(diào)劑處方藥品費，應(yīng)定期向甲方申報藥品費清單申請核付。第十六條　甲方為了審查醫(yī)療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調(diào)用調(diào)劑記錄、處方、帳單、收據(jù)及有關(guān)文件資料，乙方應(yīng)詳細說明并提供有關(guān)文件及資料，不得拒絕。第十七條　在協(xié)議期內(nèi)，乙方地址、名稱變更應(yīng)事先通知甲方，并終止協(xié)議，同時持變更登記相關(guān)證件到甲方重新辦理申報手續(xù)。如乙方被吊銷《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，自吊銷之日起終止協(xié)議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關(guān)核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應(yīng)改簽協(xié)議或終止原協(xié)議。第十八條　雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前____日通知對方。第十九條　甲乙雙方在藥品費結(jié)算或遇違約出現(xiàn)爭議時，可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。第二十條　如乙方違反國家有關(guān)法律、法規(guī)，則按有關(guān)規(guī)定處理。第二十一條　本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。第二十二條　本協(xié)議有效期1年，自________年____月___ 日起至________年____月____日止。第二十三條　協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商，可以在協(xié)議期滿前1個月內(nèi)續(xù)簽。第二十四條　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。